Quand un tombereau devient tombeau…

Que s’est-il passé ?

Durant la semaine du 14 novembre 2011, dans une carrière en Outaouais, des ouvriers mettent en place une usine de concassage mobile. Ils terminent l’installation dans l’après-midi du jeudi. Des essais sont ensuite effectués pour s’assurer que toutes les composantes de l’usine sont correctement installées. Pour un des opérateurs de tracteur, c’est la fin du travail à accomplir. On lui offre cependant de l’affecter à d’autres tâches le 18 novembre 2011, pour compléter la semaine de travail. Donc, le vendredi, il commence sa journée par la réparation de la chenille d’une pelle mécanique. Ensuite, on lui demande de charger un tombereau de matériaux de remplissage et de se rendre près du poste de balance pour y déposer les matériaux. Avant d’entreprendre le chargement du camion, il vérifie le niveau des liquides. Il constate qu’il doit remplir les réservoirs de freinage, ce qu’il fait. Il charge ensuite le tombereau, se rend à la zone de déchargement des matériaux, retourne à la carrière et recommence les mêmes opérations. Après que le contenu du troisième voyage ait été vidé, alors que le conducteur retourne au point de chargement, survient une fuite majeure du liquide de freins de la roue avant du côté passager. Le voyant lumineux indiquant que la pression est basse s’allume. Le conducteur immobilise le camion, actionne le frein à main, laisse le moteur en marche et la benne relevée, et saisit le bidon de liquide de freins. Il monte sur le châssis du camion et se déplace vers les roues arrière, où se trouvent les réservoirs de liquide de freins. Au moment où il ouvre le couvercle du réservoir, la benne bascule… Le travailleur est alors écrasé contre le châssis du camion. Il est secouru une heure trente plus tard, mais l’on constate son décès à l’hôpital.

 

Illustration: Ronald DuRepos
Illustration : Ronald DuRepos

Malheureusement, ce type d’accidents avec un tombereau n’est pas isolé. En 2010 et 2011, deux autres travailleurs ont perdu la vie dans des circonstances similaires.

Qu’aurait-il fallu faire ?

L’entretien des freins des roues avant du tombereau était déficient. Le disque de la roue avant du côté passager a éclaté en de multiples morceaux, ce qui a fait sortir le piston de freinage de la chambre et entraîné la fuite de liquide. Ce bris a augmenté la consommation d’air dans le circuit de freinage, provoquant ainsi l’allumage du voyant de la pression pneumatique. Toutefois, le voyant lumineux signalant la défaillance hydraulique ne fonctionnait pas. Or, le Règlement sur la santé et la sécurité du travail stipule que tout véhicule automoteur doit être inspecté et entretenu conformément aux instructions du fabricant ou à des normes offrant une sécurité équivalente.

Lorsque le travailleur a quitté la zone de déchargement, il a mis la commande de basculement du tombereau en mode « flottante », ce qui permet d’amorcer le mouvement de descente de la benne par gravité. De cette façon, ni l’étrier de verrouillage ni le dispositif de blocage de la benne ne sont en place pour permettre un accès sécuritaire sous la benne. Précisons que le dispositif de blocage de la benne était en mauvais état. Tous les travailleurs ayant à effectuer l’entretien d’un tombereau doivent connaître la procédure d’accès sous la benne, qui est inscrite dans le manuel d’entretien du fabricant. En fait, tous les conducteurs et le personnel d’entretien doivent recevoir une formation sur les risques existants, y compris les conducteurs occasionnels. Le conducteur doit également connaître la fonction des différents voyants lumineux du tableau de bord, le fonctionnement des dispositifs de contrôle servant à signaler une défaillance et la signification des pictogrammes apposés sur le tombereau.

Nos personnes-ressources : Pierre Privé, coordonnateur aux enquêtes à la Direction générale de la prévention-inspection et du partenariat, et Olivier Lesquir, ingénieur et inspecteur à la Direction régionale de l’Outaouais, tous deux de la CSST.

Pour en savoir plus

Lien vers le rapport d’enquête : www.centredoc.csst.qc.ca/pdf/ed003923.pdf