Contact mortel

Illustration : Ronald DuRepos
Illustration : Ronald DuRepos

Un mécanicien effectue l’entretien d’une chargeuse sur roues au moment où un bris survient. Le grappin combiné de la chargeuse frappe directement le mécanicien à la tête. Il meurt de ses blessures.

Que s’est-il passé ?

Le 8 juillet 2019, vers 5 h, un travailleur récupère une chargeuse sur roues munie d’un grappin combiné dans le garage d’une entreprise. Il fait le plein, effectue un chargement et fait du nettoyage dans la cour de l’entreprise.

Vers 6 h 30, il recueille des paquets de bois qui sortent de la ligne de sciage à l’aide de la chargeuse pour alimenter la ligne de rabotage. À ce moment, le travailleur remarque une fuite d’huile hydraulique dans un boyau du grappin combiné. Le travailleur se rend au garage pour faire réparer la chargeuse sur roues.

Vers 6 h 40, un mécanicien demande au travailleur d’ouvrir la partie mobile du grappin combiné pour localiser la fuite. Il lui demande également d’effectuer quelques manœuvres avec le grappin combiné pour repérer le bris. Il constate que le boyau côté tige du cylindre gauche est fissuré et cause la fuite. Une fois la cause du problème déterminée, le mécanicien fait signe au travailleur pour qu’il coupe le moteur de la chargeuse sur roues. Ce dernier s’exécute et sort de la cabine de conduite. Pendant ce temps, le mécanicien est positionné devant la chargeuse, entre les fourches élevées du grappin combiné, qui n’est pas refermé. Le mécanicien déconnecte un boyau. Ce geste entraîne une chute de pression dans le circuit hydraulique du grappin combiné de la chargeuse sur roues. La partie mobile du grappin se ferme instantanément et frappe le mécanicien à la tête. Il est transporté en ambulance dans un centre hospitalier où son décès est constaté.

Qu’aurait-il fallu faire ?

Lorsque le mécanicien s’est positionné entre les fourches du grappin et a déconnecté le boyau fissuré, cela a entraîné une perte de pression dans le circuit hydraulique. L’huile s’est écoulée et la partie mobile du grappin s’est refermée alors que le mécanicien était dans la trajectoire. Le mécanicien a alors été frappé à la tête. Pour éviter qu’un tel accident ne se reproduise, le travailleur doit abaisser les fourches du grappin combiné, de manière à ce que la partie mobile soit refermée, avant de procéder à la réparation d’un boyau hydraulique. Ainsi, le grappin ne peut se refermer inopinément, puisqu’il a été fermé avant le début de l’opération. Une simulation de l’accident par les inspecteurs montre que lorsque la partie mobile du grappin est ouverte et que la valve manuelle est activée, la vitesse de fermeture de la partie mobile du grappin combiné est de 1,68 seconde.

Démarche résumée pour élaborer une procédure de contrôle des énergies

  1. Sélectionner un équipement mobile.
  2. Identifier tous les équipements mobiles identiques en vue des procédures qui seront élaborées.
  1. Identifier toutes les sources d’énergie dangereuses.
  2. Localiser les points de coupure associés ou le moyen de contrôler la source d’énergie.
  3. Déterminer toutes les tâches à effectuer sur l’équipement mobile.
  1. Élaborer la procédure principale de contrôle des énergies (cadenassage).
  2. Gérer les tâches non couvertes par le cadenassage.

Ensuite, la gestion et la méthode de contrôle de l’énergie lors de la réparation du circuit hydraulique du grappin étaient déficientes. L’enquête révèle que l’énergie gravitationnelle du grappin n’était pas contrôlée. L’employeur possédait un programme sur le contrôle des énergies lors de l’entretien des machines d’équipements fixes, mais celui-ci ne s’appliquait pas pour les équipements roulants. Une chargeuse sur roues et un grappin combiné sont deux outils de travail qui nécessitent un contrôle des sources d’énergie.

Pour permettre aux mécaniciens de travailler en toute sécurité, l’employeur a l’obligation de revoir les méthodes de travail afin qu’elles soient sécuritaires. Finalement, l’employeur doit former et superviser ses employés des risques en santé et sécurité du travail relativement aux tâches à effectuer.

Personne-ressource : Pierre Privé, coordonnateur aux enquêtes, Direction générale de la gouvernance et du conseil stratégique en prévention de la CNESST

Enquête réalisée par : Jean-François Synnott et Gilles Soucy, inspecteurs au Service de la prévention- inspection Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine et Bas-Saint-Laurent de la CNESST

Illustration : Ronald DuRepos

 

Pour en savoir plus : centredoc.cnesst.gouv.qc.ca/pdf/Enquete/ed004251.pdf

Pour accéder à la simulation de l’accident : centredoc.cnesst.gouv.qc.ca/pdf/Enquete/ad004251.mp4