La sécurité des machines : Une responsabilité partagée
Par Guy Sabourin
18 mai 2021
Depuis 2005, les inspecteurs de la CNESST appliquent le principe de tolérance zéro pour les machines possédant des pièces en mouvement pouvant gravement blesser les travailleurs. Ainsi, toute machine qui présente des pièces en mouvement accessibles aux travailleurs et qui est susceptible de causer des lésions graves aux travailleurs est arrêtée et scellée par les inspecteurs. La CNESST poursuit l’employeur ou le fournisseur fautif au pénal. Du fabricant au travailleur, chaque membre de la chaîne a son rôle à jouer afin que les machines soient sécuritaires dès leur conception et qu’elles le restent durant tout leur cycle de vie. La Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) définit d’ailleurs ce que chacun doit faire pour que la sécurité soit maintenue en permanence. Toutefois, les interventions de la CNESST auprès de certains acteurs du milieu pour des lacunes en matière de sécurité des machines sont encore trop nombreuses.
Une loi limpide
Ce que dit l’article 63 de la LSST, c’est que nul ne peut fabriquer, fournir, vendre, louer, distribuer ou installer une machine dite dangereuse, à moins que celle-ci soit sécuritaire et conforme aux normes prescrites par le règlement. « Cet article s’applique à quiconque joue un rôle dans la fourniture de machines aux travailleurs, que ce soit le concepteur, le fabricant, le distributeur, l’intégrateur ou l’employeur, explique Sèdoté Ghislain Hounkpé, ingénieur et conseiller expert en prévention-inspection à la CNESST. Qui plus est, l’article 51 de la même loi indique que l’employeur doit prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l’intégrité physique du travailleur. Il doit notamment fournir un matériel sécuritaire et assurer son maintien en bon état. »
Sauf que dans les usines et les chantiers, il y a encore des machines dangereuses un peu partout. Une presse plieuse par-ci, un hachoir à viande par-là. C’est dire qu’il est encore possible d’en acquérir, et donc qu’il s’en fabrique toujours. Hélas, oui.
Prévention proactive
La CNESST est présente auprès des fournisseurs de machines, une famille qui comprend :
- le concepteur
- le fabricant
- le distributeur
- l’intégrateur
« Cela ne découle pas forcément d’un comportement délinquant de la part du fabricant, précise Ramdane Djedid, ingénieur et conseiller-expert en prévention-inspection à la CNESST. Parfois, il s’agit d’une divergence de point de vue. »
« Tout le monde ne juge pas la sécurité selon le même référentiel », poursuit Ramdane Djedid. Il existe pourtant des normes pour baliser la fabrication, l’utilisation, les limites et l’entretien sécuritaire des machines, même si elles ne sont pas toujours inscrites dans les règlements. « Les normes sont précisément là pour constituer un barème sur lequel on peut tous s’entendre, ajoute l’ingénieur. Nous quittons alors l’opinion personnelle pour nous baser sur des références communes. » D’ailleurs, les inspecteurs encouragent les milieux de travail à prendre appui sur ces normes pour se conformer à l’article 63 de la LSST, même si ce n’est pas inscrit dans le règlement. C’est la meilleure manière d’être conforme à l’article 63, une obligation à laquelle on ne peut se soustraire.
Trois conditions doivent être réunies pour déclarer qu’il s’agit d’une machine
- Présence d’une source d’énergie externe (électrique, hydraulique ou pneumatique)
- Présence de pièces en mouvement
- Doit servir à une application définie
Qu’est-ce qu’une machine sécuritaire?
D’abord, il faut définir ce qu’est une machine. Ainsi, il faut réunir trois conditions pour déclarer qu’il s’agit d’une machine. La première : il doit y avoir une source d’énergie externe, qu’elle soit électrique, hydraulique ou pneumatique. La deuxième : il doit y avoir des pièces en mouvement. La troisième : la machine doit servir à une application définie.
Les scies à ruban, les plieuses, les convoyeurs, les tracteurs, les trancheurs à charcuterie, les attendrisseurs à viande, les presses, les râpes à fromage, les tranche-pain, par exemple, sont des machines. « Une fois démarrée, une machine est capable de travailler toute seule. Si je ne me comporte pas de manière sécuritaire par rapport à cette machine, je peux entrer en contact avec ce qu’on appelle des zones dangereuses », précise Sèdoté Ghislain Hounkpé.
Le fonctionnement d’une machine peut engendrer plusieurs phénomènes dangereux, comme le bruit, l’électricité ou les vibrations, mais c’est spécifiquement sur les pièces en mouvement que s’applique la tolérance zéro.
En effet, les travailleurs ne doivent jamais avoir la possibilité d’entrer en contact avec les pièces mobiles. Elles doivent être inaccessibles, ou être munies de moyens de protection répondant aux normes en vigueur. Quand les inspecteurs constatent certains phénomènes dangereux encore présents sur les machines, ça leur met la puce à l’oreille : tout indique que le fabricant n’a pas fait l’analyse de risque.
Qu’est-ce qu’une machine sécuritaire, maintenant? « La réponse est bien simple : c’est une machine qui ne peut mettre en danger son utilisateur, tranche Sèdoté Ghislain Hounkpé. Nous utilisons quotidiennement, dans nos maisons et sans craindre pour notre sécurité, des machines comme le mélangeur ou le four à microondes. Et pourquoi nous sentons-nous en sécurité lorsque nous utilisons ces machines? Parce qu’elles sont conformes à des normes de sécurité. Le respect des normes de sécurité des machines implique l’identification des phénomènes dangereux (ex. : les ondes dans un four à micro-ondes) et la mise en place de mesures de prévention – soit la prévention intrinsèque, soit la présence de protecteurs ou de dispositifs de protection en passant par l’information pour l’utilisation et des méthodes de travail sûres. » Nathalie Paradis, ingénieure et conseillère-experte en sécurité des machines à la CNESST, ajoute qu’« il arrive que le four à micro-ondes ait ses petits problèmes (porte qui ferme mal, joint d’étanchéité avachi), auquel cas l’appareil ne se mettra jamais en marche. Les dispositifs de protection sont très bien intégrés, au point qu’on en oublie le danger des micro-ondes. »
À l’exemple du micro-ondes, une machine peut-elle être sécuritaire à 100 %? « Il faut faire attention au sens qu’on donne à ce 100 %, explique Ramdane Djedid. Le risque zéro n’existe pas, mais on peut le réduire énormément en mettant en place des protecteurs ou des dispositifs de protection pouvant empêcher l’accès aux zones dangereuses. Il restera toujours des situations où on ne peut aller plus loin en matière de protection, sinon la machine ne servirait plus à rien. » Dans ces cas-là, la mise en place de mesures administratives est nécessaire. De plus, il se peut que les travailleurs doivent porter des équipements de protection individuelle.
L’ingénieur ajoute que certaines machines bien conçues sont 100 % sécuritaires à l’utilisation. Mais en cours d’utilisation, est-ce encore le cas? « C’est en respectant l’application des normes, donc non seulement les articles qui concernent la conception, mais aussi ceux qui visent l’utilisation, l’entretien, la modification, le remplacement de pièces lors de bris, que la machine restera sécuritaire sur tous les plans. »
« Pour chaque type de machine où la sécurisation est complexe, il existe maintenant des normes de type C, qui sont des normes faites pour des machines spécifiques ou des familles de machines pour lesquelles des spécialistes ont déjà fait une analyse du risque », ajoute Sèdoté Ghislain Hounkpé.
En plus d’être conçue et utilisée au jour le jour de manière sécuritaire, une machine doit être entretenue périodiquement comme le stipule le fabricant pour prévenir les bris pouvant compromettre la sécurité du travailleur. « Il importe donc de considérer la sécurité durant tout le cycle de vie de la machine », précise Ramdane Djedid.
La sécurité du travailleur peut être assurée, par exemple, par le cadenassage de la machine lors de son entretien. Toutefois, le cadenassage empêche parfois d’effectuer des réglages sur une machine. Dans un tel cas, le système de commande doit être conçu pour permettre un accès sécuritaire à la machine. Dans tous les cas, les enjeux de sécurité lors de ces manoeuvres doivent avoir été analysés et des solutions doivent avoir été mises en place pour assurer la sécurité du travailleur.
Avec le temps et à force d’utilisation, les machines peuvent se briser. Quand ces bris concernent directement les systèmes de sécurité de la machine, il faut les réparer dans les plus brefs délais. Par exemple, il faut remplacer immédiatement un protecteur qui empêche d’accéder à une pièce en mouvement. Faute de le faire, des travailleurs peuvent se blesser sérieusement, alors qu’un entretien selon les règles de l’art évite le pire.
Pour preuve, cet accident survenu le 10 novembre 2016 avec un hachoir à viande (voir encadré ci-contre), pour lequel l’employeur vient d’être reconnu coupable de négligence criminelle. Un dispositif de sécurité fonctionnel sur le couvercle aurait arrêté les mouvements du hachoir lors de l’ouverture du couvercle. « Ne pas maintenir en place ce qui a été mis sur la machine par le fabricant pour en assurer la sécurité, l’enlever de façon volontaire ou ne pas le réparer quand c’est brisé constituent des situations graves pouvant entraîner des poursuites », précise Sèdoté Ghislain Hounkpé.
Apprécier et réduire le risque : le coeur de la sécurité des machines
Le processus d’appréciation et de réduction du risque est au coeur de la sécurité des machines. Il permet au concepteur d’éviter de compter seulement sur la vigilance du travailleur pour assurer sa propre sécurité. « Le contraire conduit inévitablement aux accidents, indique Sèdoté Ghislain Hounkpé. Les enquêtes de la CNESST sur les accidents graves et mortels relatifs aux machines survenus dans les milieux de travail permettent de constater qu’un risque ignoré peut devenir source d’accident » (voir encadré).
Dans le meilleur des mondes, un ingénieur doit s’impliquer non seulement à l’étape de la conception, mais aussi lors de la modification. Encore une fois, les enquêtes de la CNESST permettent de constater que ce n’est pas toujours le cas. Une machine planteuse de céleri automotrice artisanale en a fait douloureusement la preuve (voir encadré à la page suivante). L’enquête a démontré que la position des commandes, après modifications, obligeait le travailleur à se placer dans une zone dangereuse pour manoeuvrer la planteuse artisanale. « Toutes ces modifications ont créé plusieurs phénomènes dangereux, indique Sèdoté Ghislain Hounkpé. Or, il a été démontré que la présence de phénomènes dangereux sur une machine conduit tôt ou tard à un accident. C’est justement pour cela que les normes qui énoncent les principes de base pour la sécurité des machines recommandent une appréciation du risque suivie d’une réduction du risque à l’étape de la conception, mais aussi après toute modification apportée à une machine. Ce processus nécessite l’implication d’un ingénieur, car la sécurité du public ou des travailleurs est en jeu. » L’Ordre des ingénieurs du Québec a d’ailleurs développé un profil de compétences destiné aux ingénieurs qui s’occupent de la sécurité des machines. L’ingénieur qui intervient dans le domaine de la sécurité des machines industrielles a le devoir de bien connaître les normes de sécurité pertinentes.
Bien sûr, un employeur peut adapter une machine à ses besoins. Ça se fait régulièrement, comme le constatent les inspecteurs, qui découvrent du même coup que ce n’est pas toujours fait selon les règles de l’art. Dans tous les cas, il faut le faire en respectant la loi. « La Loi sur les ingénieurs prévoit que les ouvrages sur un système de génération, d’accumulation, de transmission, d’utilisation ou de distribution d’énergie sous forme électrique, mécanique ou thermique, tel un équipement industriel, ou sur un système de pompage servant au traitement des eaux, à l’exclusion d’un système dont le dysfonctionnement ne présente pas de risque pour la sécurité des personnes et d’un système destiné à l’usage d’une seule unité d’habitation, sont des activités réservées à l’ingénieur, rappelle Sèdoté Ghislain Hounkpé. Ainsi, l’implication d’un ingénieur dans un projet de modification devient alors nécessaire surtout si la modification implique de changer les fonctions de sécurité de la machine. D’ailleurs, à la fin du projet, l’ingénieur doit émettre une attestation spécifiant que la machine est sécuritaire. »
Dans l’accident de la planteuse de céleri automotrice artisanale, l’employeur a contrevenu à l’article 63 de la LSST. Le fournisseur a également commis une infraction.
2016 : L’accident du hachoir à viande
En novembre 2014, cette machine a des problèmes de démarrage intermittent. L’électricien appelé sur les lieux constate que le dispositif de sécurité du protecteur du hachoir est défectueux, mais n’a pas la pièce. En attendant l’arrivée de la pièce de remplacement, à la demande du client, l’électricien neutralise le dispositif de sécurité défectueux afin de permettre l’utilisation du hachoir. L’électricien avise son client d’informer les travailleurs concernés et de mettre en place une procédure de cadenassage lors d’interventions sur cet équipement. Deux années plus tard, un jeune travailleur non formé intervient dans la trémie du hachoir en fonction et se fait entraîner, puis coincer par des pièces en mouvement. Il subit d’importantes lésions à la tête.
2020 : L’accident de la table élévatrice
Cet accident est survenu le 3 février 2020 dans un établissement d’abattage d’animaux à Terrebonne. Dans le département d’éviscération, tandis qu’un travailleur nettoyait le plancher sous une table élévatrice, la table est descendue sur lui et l’a écrasé mortellement. L’enquête a démontré que le nettoyage sous la table alimentée à l’énergie pneumatique exposait le travailleur à un risque d’écrasement, car il devait y accéder pour faire son travail. Si le concepteur avait conçu sa table conformément à la norme CSA Z432-16, cette zone dangereuse aurait été identifiée et des moyens de protection auraient été mis en place. L’accident aurait été évité.
2019 : L’accident de la planteuse de céleri
Un travailleur a été écrasé sous une roue de la machine en mouvement le 10 juillet 2019 à Saint-Isidore, lors d’un virage. Le tracteur utilisé pour fabriquer la machine automotrice a été largement modifié, à la demande de l’employeur, par un fournisseur de tracteurs de la région. L’employeur y a également ajouté des sections pour aménager une planteuse à l’arrière. Le poste de conduite du tracteur avait été retiré. La position de certaines commandes et du tableau de bord a été modifiée.
Acquérir une machine en faisant ses devoirs
D’après ce que les inspecteurs de la CNESST observent sur le terrain, les employeurs qui achètent des machines font aveuglément confiance à leur fournisseur. Ils le considèrent comme l’expert, le spécialiste. Mais comme on vient de le voir, il se fabrique et se vend encore des machines dangereuses. L’achat ou l’acquisition constitue donc une étape délicate dans le processus de sécurité.
« Puisque l’article 51.7 de la LSST dit que l’employeur doit fournir des machines sécuritaires aux travailleurs et les maintenir en bon état, nous voulons que l’employeur le comprenne bien et fasse ses devoirs au moment de l’achat, explique Sèdoté Ghislain Hounkpé. Ceci veut dire qu’au préalable, il doit essayer de savoir ce qu’est une machine sécuritaire et il doit se renseigner sur les normes en vigueur pour le type de machine qu’il veut acquérir. Il peut alors dire au fournisseur : j’aimerais que le banc de scie que je m’apprête à acheter soit conforme à cette norme-là. Si l’employeur ne fait pas cette démarche, il ne peut ensuite se laver les mains et affirmer que c’est la faute du fabricant. Car, une fois la machine installée dans le milieu de travail, l’employeur en devient responsable. La LSST, rappelons-le, l’oblige à fournir des machines sécuritaires à ses travailleurs. »
Ensuite, en respectant les recommandations du fabricant, l’employeur doit faire tous les entretiens préventifs recommandés pour maintenir la machine en bon état de fonctionnement sécuritaire. Par exemple, si des protecteurs se brisent, ne sont pas remplacés et qu’un travailleur se trouve exposé à des pièces en mouvement, l’inspecteur qui constate la situation arrêtera immédiatement les travaux ou pourra autoriser l’utilisation de la machine si l’employeur ajoute un moyen de protection temporaire efficace en attendant que la pièce recommandée par le fabricant soit reçue et installée. « C’est souvent la négligence sur la sécurité de la machine et le manque d’entretien sur les protecteurs et les dispositifs de protection existants qui font que les inspecteurs arrêtent les machines », précise Sèdoté Ghislain Hounkpé. Il arrive aussi que l’inspecteur arrête les travaux lorsqu’il constate que la machine n’est pas utilisée pour la tâche pour laquelle elle a été conçue. « On a vu des scies utilisées comme toupies après qu’on ait enlevé les protecteurs », explique Nathalie Paradis. Exposer de la sorte les travailleurs au danger met la table à l’arrêt des travaux.
Les chiffres appuient la tolérance zéro
Au moment où la CNESST a lancé le principe de tolérance zéro en 2005, les statistiques étaient catastrophiques. Entre 1999 et 2003, 101 travailleurs avaient été tués par des machines. Ils avaient été coincés, écrasés, frappés ou happés par des pièces en mouvement. On déplorait à l’époque une vingtaine d’accidents mortels, 295 amputations et 1 125 fractures par année. Sur les 20 000 visites annuelles de la CNESST dans les entreprises, pas moins du tiers était en lien avec la sécurité des machines, ce qui a donné lieu à 2 500 décisions d’interdire l’utilisation d’une machine et à 7 000 avis de correction par année. Ce sombre bilan devait changer.
Depuis 2005, année où la sécurité des machines est devenue une priorité, le nombre de lésions a commencé à diminuer. Entre 2006 et 2011, il est passé de 5 500 à 3 500 environ par année et le nombre de décès a diminué, en moyenne, de 11,8 à 3,6 par année. En 2016, on parlait de 2 465 lésions causées par des machines, dont 532 par des pièces en mouvement.
« Depuis 2016 environ, nous avons atteint un plateau, note Sèdoté Ghislain Hounkpé. Le nombre de lésions annuelles reste stable, mais est encore trop élevé. Ça nous inquiète et c’est pour cette raison que la CNESST continue de prioriser les interventions en sécurité des machines. Nous allons augmenter notre présence auprès des fournisseurs, car nous constatons qu’ils livrent encore des machines dangereuses. C’est inacceptable, puisque des solutions existent pour prévenir les accidents. La politique de tolérance zéro est maintenue, et nous redoublerons d’ardeur pour que ça bouge. »
Des partenaires pour épauler les milieux de travail
Les processus d’achat, de fabrication, de modification, de réparation ou d’entretien d’une machine pour qu’elle reste sécuritaire durant toute sa durée de vie peuvent dans certains cas ne pas être simples. C’est pourquoi différents acteurs épaulent les milieux de travail.
Les associations sectorielles paritaires (ASP) sont justement là pour ça. Elles peuvent aider à sécuriser les machines non seulement en envoyant des représentants dans les entreprises pour leur montrer comment faire, mais aussi en donnant des formations, en tenant des colloques et en diffusant de l’information par des affiches, des guides, des fiches techniques, des grilles d’analyse, des revues, des magazines et des infolettres. « Dès que je constate qu’un milieu de travail a une machine dangereuse et qu’il est membre d’une ASP, je le dirige vers elle pour obtenir du soutien direct », indique Sèdoté Ghislain Hounkpé. L’ASP peut aussi soutenir l’employeur qui ne sait pas comment acheter une machine sécuritaire.
L’Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail (IRSST) joue également un rôle important pour soutenir les milieux de travail. Ses recherches débouchent sur la publication de guides et d’outils à l’intention des utilisateurs de machines. « L’IRSST aide les milieux à trouver des solutions pratico-pratiques, explique Nathalie Paradis. Ses recherches montrent ce qui se passe réellement sur le terrain. Ensuite, l’IRSST est en mesure de proposer des solutions à mettre en place dans le milieu de travail. » Nathalie Paradis cite l’exemple d’un guide conçu pour les presses plieuses, des machines compliquées à sécuriser. « L’IRSST épluche les normes qui s’appliquent et propose différentes solutions, ajoute-t-elle. Les milieux de travail peuvent choisir la meilleure solution qui s’applique à leur cas. »
L’IRSST a également publié une Étude exploratoire sur les pratiques des fabricants de machines au Québec en lien avec l’intégration de la sécurité des machines dès leur conception. Les fabricants comprennent généralement bien la hiérarchie des moyens de réduction du risque et la mettent en pratique, a-t-il été découvert. Ils ont toutefois de la difficulté à choisir quelle norme appliquer au processus de sécurisation des machines et trouvent parfois l’application irréalisable. Le prix semble plus important pour le client que la sécurité, si bien que les fournisseurs doivent insister auprès de leurs clients sur l’aspect légal de la sécurité des machines.
Pour certaines machines où les solutions de sécurité sont plus complexes, l’IRSST se rend chez les utilisateurs pour bien cerner le problème et proposer des solutions. Récemment, par exemple, l’IRSST s’est penché sur le cadenassage des équipements mobiles dans le secteur municipal, une manoeuvre délicate. « Pour faire cette étude, l’IRSST s’est rendue chez des employeurs (des municipalités) qui vivent ce problème, précise Sèdoté Ghislain Hounkpé. Un comité de suivi est souvent constitué. Il peut être composé de l’ASP concernée, d’autres utilisateurs de la machine et des intervenants en prévention-inspection de la CNESST. Tous suivent les travaux avec l’IRSST. Ensuite, les résultats sont vulgarisés et un guide est rédigé pour aider tous les autres utilisateurs qui sont aux prises avec le même problème. C’est ainsi que l’information rayonne dans les milieux de travail. »
Les inspecteurs de la CNESST, outre inspecter les machines et faire respecter la réglementation, dont la tolérance zéro, jouent aussi un rôle de soutien des milieux de travail aux prises avec une machine plus difficile à sécuriser. « À partir du moment où un milieu de travail se demande ce qui devrait être fait en amont pour s’assurer qu’une machine est sécuritaire, la première réponse de l’inspecteur serait de dire : achetez des machines faites selon les normes, explique Ramdane Djedid. De telles machines peuvent coûter relativement plus cher que d’autres, mais ça reviendra beaucoup moins cher que de sécuriser une machine a posteriori ou d’assumer les conséquences découlant d’un accident. »
Il arrive aussi que l’employeur se dise : « Je ne sais vraiment pas par où commencer. Je veux être sûr que je suis conforme et que je respecte le règlement. Je veux acheter une machine conforme. Qu’est-ce que je dois faire? ». Il peut alors appeler la CNESST, qui met des inspecteurs à la disposition de ceux qui se posent ce genre de questions. « Ce que nous attendons des gens, c’est qu’ils fassent cet effort-là, ajoute Ramdane Djedid. Nous mettons des professionnels à leur disposition. Nous avons un centre de documentation où ils peuvent consulter ou emprunter gratuitement les normes qui s’appliquent. Nous pouvons donner toute cette assistance afin que l’employeur sache ce qu’il doit demander à son fournisseur. »
« Ces employeurs peuvent aussi lire les rapports d’enquête d’accidents, ajoute Nathalie Paradis. Leur avantage, c’est qu’il y a une très bonne analyse de la situation problématique. Si un accident mortel ou grave s’est produit dans votre secteur, par exemple avec une machine sur une ferme, le rapport d’enquête détaille aussi quelles mesures doivent être mises en place. »
Pour en savoir plus
- Consultez le Guide sur la sécurité des machines et le Guide d’information
sur le cadenassage, disponibles sur le site Web de la CNESST. - Consultez l’Outil d’autodiagnostic pour l’application du cadenassage,
disponible sur le site Web de l’IRSST. - Centre de documentation de la CNESST