Un travailleur est écrasé par un refroidisseur

Par Geneviève Chartier

11 juin 2024

Refroidisseur.

Illustration : Jean-Philippe Marcotte

En mai 2023, à Candiac, un travailleur s’affaire à l’emballage d’un refroidisseur au moyen d’une toile. Alors qu’il fixe cette toile sur le refroidisseur, qui est à environ un mètre du sol, la palette sur laquelle est fixé le refroidisseur cède, et l’appareil se renverse sur lui, ce qui a malheureusement provoqué son décès.

Que s’est-il passé?

Le jour de l’accident, le travailleur effectue le toilage d’un refroidisseur de 3 334 kg fixé sur une palette de bois avec une toile de type film thermorétractable (shrink wrap) afin d’éviter son empoussièrement. Pour cela, il place une section de toile sur le refroidisseur, qu’il soulève ensuite avec les fourches d’un chariot élévateur à environ un mètre du sol. Il agrafe cette section de toile sur la palette, puis procède au toilage de l’une des faces du refroidisseur. Il descend ensuite la charge au sol et déplace le chariot élévateur afin de prendre la palette du côté opposé. Il soulève de nouveau la charge, sort du chariot et poursuit la pose de la toile. Un autre travailleur s’approche alors et l’informe qu’il remarque un fléchissement de la palette, ce qui pourrait faire en sorte que la toile ne sera pas fixée adéquatement. Le travailleur ne tient pas compte la remarque de son collègue et, alors qu’il fixe la toile sur le refroidisseur, la palette cède et le refroidisseur se renverse sur lui. Les secours sont alors appelés sur les lieux, où le décès du travailleur est constaté.

Qu’aurait-il fallu faire?

Pour éviter le fléchissement de la palette lors de sa manutention sur les fourches du chariot élévateur, deux renforts avaient été ajoutés pour combler le vide formé par l’espace entre les deux supports du refroidisseur. Toutefois, le jour de l’accident, la répartition de la charge n’était pas égale sur les deux renforts. Le centre de masse du refroidisseur était décentré vers le renfort d’un côté. Ce décentrage a fait en sorte de surcharger ce renfort et de lui faire supporter environ 75 % de la charge totale du refroidisseur. Sous l’effet de cette surcharge, le renfort a cédé. Cela a par la suite provoqué une force de flexion du renfort opposé, ce qui a fait céder la palette à cet endroit et a causé le renversement du refroidisseur sur le travailleur.

De plus, la conception de l’ensemble palette-renforts ne respectait pas de critères définis. En effet, il n’y avait pas de plan de fabrication pour les renforts qui supportaient le poids du refroidisseur lors de sa manutention sur les fourches d’un chariot élévateur. En l’absence de critères de conception reposant sur les règles de l’art, ces renforts ont été fabriqués selon les connaissances et les habiletés du journalier. Bien que les renforts fabriqués par le travailleur présentaient une résistance correspondant à la limite du poids du refroidisseur lorsque celui-ci est réparti également, le travailleur les a installés de telle sorte que le centre de masse du refroidisseur était décentré vers l’un des renforts. Ce renfort a donc été surchargé dès que le refroidisseur a été déposé sur la palette.

Par ailleurs, bien que le toilage soit habituellement effectué alors que la palette est au sol, le travailleur avait pris l’habitude de la soulever. Il n’y avait aucune consigne de sécurité établie à cet effet. L’absence de directives claires sur la méthode de toilage a donc laissé le journalier libre d’improviser sa méthode de travail. De plus, le jour de l’accident, le travailler a ignoré la suggestion de son collègue d’abaisser la palette au sol pour effectuer un toilage plus ajusté. Le toilage effectué en présence d’une charge maintenue en hauteur sur les fourches d’un chariot élévateur a donc exposé le travailleur à la chute de cette charge, puisqu’il travaillait dans le périmètre de chute du refroidisseur. Ainsi, des directives de fabrication ayant fait l’objet d’une analyse par une personne compétente et des directives de toilage assurant la stabilité de la charge auraient permis d’éviter la chute de celle-ci.

Finalement, lors de la manutention, la totalité du poids du refroidisseur était soutenue uniquement par des renforts ajoutés à la palette, qui ont été fabriqués sans critères de conception. Une organisation du travail comprenant une méthode de manutention ayant fait l’objet d’une analyse de risque aurait permis d’éviter que la charge se renverse sur le travailleur.

Personne-ressource : Pierre Privé, coordonnateur aux enquêtes, Direction générale de la gouvernance et du conseil stratégique en prévention à la CNESST

Enquête réalisée par : Stéphanie Paquin et Richard Laplante, inspecteurs à la CNESST

Illustration : Jean-Philippe Marcotte

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